213Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
Tabla 13.1 Escala jerárquica de la fuerza de la evidencia
científica de los diseños de estudio.
SI: Sorteo del Investigador; AS: autodeterminación del sujeto;
CI: conveniencia del investigador.
- Ensayo Clínico:
El único diseño de investigación que puede evitar los factores
de confusión es el ensayo clínico que distribuye aleatoriamente
los sujetos al sorteo, por lo tanto, es el diseño de estudio con ma-
yor fuerza de evidencia científica, especialmente para establecer
la causalidad. En este tipo de estudio, el investigador actúa en el
control, la recopilación de datos, el seguimiento y la intervención.
También respeta la evolución natural del proceso dinámico entre
la salud y la enfermedad, ya que asegura que la exposición (ya sea
un factor de riesgo, un agente infeccioso o una intervención, en
este caso, para este libro, el uso del EAA terapéutico o estético/
deportivo) precede a la aparición del resultado (por ejemplo, in-
farto, accidente cerebrovascular, hipertensión, lesión hepática, in-
suficiencia renal, muerte, etc.).
En este tipo de estudio se calculan con mayor precisión las
medidas de riesgo (por ejemplo, riesgo relativo, riesgo absoluto,
odds ratio) o de asociación (por ejemplo, el uso de EAA y la asocia-
ción con el riesgo de hepatocarcinoma). Sin embargo, aunque es el
mejor diseño para responder sobre la causalidad de alguna inter-
vención (por ejemplo, el uso de EAA y algún efecto adverso), a ve-
ces no es factible debido al alto costo que requiere el seguimiento
a lo largo del tiempo (que a veces puede llevar muchos años para
un resultado como un infarto o la muerte), porque puede violar
la ética (por ejemplo, el uso de EAA). realizar un ensayo aleatorio
para ver si el uso de dosis moderadas o extremas de EAA causa
más o menos efectos adversos), y por la distancia de la práctica
(en este tipo de ensayo los pacientes suelen tener características
clínicas homogéneas, utilizar sólo EAA en la intervención, lo que
es más difícil en la práctica en el mundo real).
- Cohorte (Prospectivo):
La segunda mejor evidencia de la causalidad son los estudios
de observación longitudinal (también llamados de cohorte, de de-
sarrollo prospectivo y retrospectivo), es decir, promueven un se -
guimiento (sin intervención del investigador) a lo largo del tiempo
de la exposición y no exposición a un determinado factor de ries -
go, para verificar la ocurrencia o no de un determinado resultado
(por ejemplo, para vigilar a los usuarios y no usuarios de EAA para
observar el desarrollo de enfermedades cardíacas). Una premisa
muy importante, que garantiza la veracidad de las observaciones,
es la certificación de que el resultado no está realmente presente
antes de la exposición. Es decir, en este tema, si los usuarios de
EAA ya no tienen una enfermedad en desarrollo antes de empezar
a usarla. Cabe señalar, y para quienes tienen buen ojo para ello,
es muy fácil ver que muchos estudios en los que se utilizó EAA no
realizaron evaluaciones/exámenes de los usuarios antes de iniciar
el uso de EAA para certificar realmente que el resultado no estaba
ya presente.
Como ventajas de los estudios prospectivos de cohorte (a par-
tir de la exposición a un factor de riesgo para el resultado) son
buenas para definir la incidencia (aparición de nuevos casos), la
historia natural de la enfermedad (es decir, la evolución de un caso
clínico, ya que el seguimiento en general es de mayor duración)
y pueden sugerir una causalidad (cuando se asocian a criterios
específicos, por ejemplo, los criterios de Bradford Hill, veremos
215Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
más adelante). Como desventajas, también son estudios costosos,
dado el seguimiento necesario durante largos períodos (también
puede haber pérdida de seguimiento de muchos de los incluidos
en el estudio), son difíciles de realizar cuando el resultado espe-
rado es raro (por ejemplo, enfermedad coronaria en los jóvenes,
cerca del 1%), y pueden tener su asociación debido a los factores
de confusión, ya que el investigador no interviene en la muestra
seleccionada (por ejemplo, de los factores de confusión: uso con-
comitante de EAA con altas dosis de GH, anfetaminas, insulinas,
drogas ilícitas, etc.).
- Cohorte (Retrospectivo):
Otra forma de hacer un estudio longitudinal es realizar un es-
tudio de cohorte retrospectivo. Esto es similar a la cohorte pros -
pectiva, con la diferencia de que todos los eventos han ocurrido y
están en el pasado. Por lo general, utilizan bases de datos, a me -
nudo elaboradas por motivos distintos del estudio que se está rea-
lizando (por ejemplo, los registros médicos de clínicas u hospita-
les). En el caso de los EAA, sería como evaluar las historias clínicas
que contienen información sobre el uso, con un seguimiento de
años (por ejemplo, 10 años), hasta un cierto momento para ver la
presencia o no de algún resultado que se quería estudiar.
Las ventajas del enfoque retrospectivo son: 1) estudio rápido;
2) bajo costo operacional; 3) estudio más fácil de las enfermeda-
des con largo período de evolución, largo período de aparición de
resultados; 4) mejor que los estudios de casos y controles, por-
que la muestra seleccionada para el estudio procedía de la mis -
ma población (reducción del sesgo de selección, es decir, los que
desarrollaron la enfermedad procedían originalmente de una po -
blación diferente en comparación con los que no lo hicieron, por
ejemplo, mayor probabilidad, prevalencia de factores de riesgo,
antecedentes familiares, lugar de residencia, etc.).
Las desventajas de este modelo son: 1) falta de control sobre
las mediciones realizadas (métodos de medición inadecuados,
registros fallidos); 2) sujeto a sesgo de memoria (por ejemplo,
cuando hay un cuestionario, la entrevista de los estudiados, sobre
eventos pasados); 3) en general los factores de confusión están
ausentes en los registros (por ejemplo, patrón alimenticio, taba-
quismo, estilo de vida, ejercicio, estrés, etc.). En el caso de los EAA,
los factores de confusión serían, por ejemplo, el uso de múltiples
drogas asociadas (polifarmacia) que pueden contribuir a la apa -
rición del resultado (por ejemplo, anfetaminas, diuréticos y arrit-
mias cardíacas), la pauta de la dieta, el alcohol, las drogas ilícitas,
los antecedentes familiares, las drogas de mercados paralelos, los
tipos de drogas, las dosis, el tiempo de uso, entre otros.
- Transversales:
Este tipo de estudio es lo que llamamos sección transversal
en el tiempo, es decir, ve todos los factores (la exposición y/o la
presencia de un determinado factor de riesgo y el resultado) en
un solo momento. Se utiliza ampliamente para determinar la pre -
valencia (número de casos presentes en una población en un mo -
mento dado), o para investigar la asociación entre dos factores.
En general, la población encuestada debe ser completa o debe
ser una muestra representativa, realizada mediante métodos de
selección sistemática de esta población. Las ventajas son que se
trata de una estrategia sencilla (a menudo una sola recopilación
de datos), con un bajo costo operacional y sin la posibilidad de
perder el seguimiento como en los estudios de cohortes prospec -
tivos.
Sin embargo, este tipo de diseño de investigación tiene des -
ventajas, como el hecho de que no puede predecir la causalidad
(no puede establecer que un factor sea la causa de un resultado),
porque al tratarse de un corte en el tiempo, un solo momento, no
hay garantía de que la exposición preceda al resultado. No puede
también proporcionar datos sobre el curso clínico natural de algu-
na enfermedad, el pronóstico de alguna enfermedad. Por último,
puede estar presente el sesgo de la memoria (en el caso de los
217Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
survey - encuestas a través de la Internet), de la recopilación de
datos que requieren el recuerdo de acontecimientos del pasado.
En el caso de los EAA, es común encontrar estudios publica -
dos con algún tipo de evaluación clínica o de laboratorio de mar -
cadores intermedios (por ejemplo, colesterol, glicemia, enzimas
hepáticas), en un solo momento (transversal), que terminan con-
cluyendo la inferencia de una causalidad del uso de los EAA y
algún resultado clínico (por ejemplo, ataque cardíaco, accidente
cerebrovascular, muerte).
Otro factor común es la falta de repre -
sentatividad de la muestra estudiada en relación con la población
total de usuarios de los EAA, los investigadores suelen colocar car-
teles en los gimnasios, envían correos electrónicos o publican en
sitios web invitando a la encuesta, y esto puede generar el deno -
minado sesgo de selección de la muestra (es decir, existe la posi -
bilidad de que la muestra estudiada no tenga las mismas caracte -
rísticas de la población de usuarios - ejemplo: ¿Quién respondió a
la encuesta, respondió por qué? ¿Cuántos de los invitados estaban
interesados en participar, y los que se negaron, cuál fue la razón?
¿Podría ser que aquellos que nunca tuvieron efectos adversos no
estuvieran interesados en responder? ¿Los que tuvieron efectos
muy graves y ya no están en la academia de capacitación no tu -
vieron la oportunidad de participar en la encuesta? Entre otras
preguntas que podríamos hacer).
- Casos-controles:
En este diseño de estudio, se parte del resultado (por ejemplo,
infartos, secuelas de accidentes cerebrovasculares, enfermedades
cardíacas, hipertensión, etc.), y mirando hacia atrás se ve quién
no estuvo expuesto al factor de riesgo investigado (por ejemplo,
el uso de EAA, la dislipidemia, el sedentarismo, el tabaquismo, el
alcoholismo, etc.). La función más importante de este tipo de es -
tudio es la formulación de nuevas hipótesis, a través de posibles
asociaciones o correlaciones que se consideren estadísticamente
significativas. Las ventajas de este diseño de estudio son que faci-
lita el acercamiento de las enfermedades raras o con largo período
de latencia (hasta el inicio clínico), la evolución (como la enfer -
medad evoluciona en pacientes ya enfermos), no requiere mucho
esfuerzo, tiempo y costo operativo.
Sin embargo, en el contexto clínico, este diseño de investiga -
ción es el que tiene menos fuerza de evidencia científica. El inves-
tigador no interviene (no tiene control sobre los posibles factores
de confusión), recoge datos retrospectivamente (sujeto a un ses-
go de memoria, invirtiendo la historia natural de la enfermedad
que debería pasar de la exposición al resultado), no hace un se -
guimiento a lo largo del tiempo (los eventos ya han ocurrido), la
muestra (tanto los casos como los controles) se selecciona a con -
veniencia del investigador (no hay cálculo de la muestra, el investi-
gador decide cuántos casos y cuántos controles pone en el estudio
y, por lo tanto, queda sujeto al sesgo de selección de la muestra;
de la población; y la población de la que proceden los casos pue-
de ser diferente de la población de la que proceden los controles,
por ejemplo, los casos pueden proceder de una población en la
que la prevalencia de los factores de riesgo ya era mayor).
Todavía
podemos citar el sesgo de medición, en el caso de la revisión de
registros, por ejemplo, donde las mediciones no fueron realizadas
por los investigadores, siendo hechas por diferentes individuos,
en diferentes momentos, y tal vez de diferentes maneras.
En el caso de los EAA, hay muchos estudios de este tipo publi-
cados en revistas de alto factor de impacto (por ejemplo, Baggish
AL, 2010; Søndergaard EB, 2014), que partieron de un resultado
(por ejemplo, la insuficiencia cardíaca) e investigaron si en el pa-
sado los sujetos habían utilizado EAA, induciendo a la conclusión
(indebidamente, porque este diseño no permite este tipo de certe-
za) de que había una causalidad debido a su uso. También es bas -
tante frecuente encontrar estudios que mapearon el uso de EAA
y varias otras sustancias/agentes farmacológicos asociados, pero
los datos aparecen sólo en las características de la muestra y no se
discuten posteriormente como posibles factores de confusión de
las conclusiones. Otros sólo preguntan a los participantes sobre
219Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
los EAA y no dicen si se investigó o no el uso de otras sustancias
asociadas.
- Informes de casos/Series de casos:
Se trata de informes de algún resultado determinado (por
ejemplo, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, hepatocarci-
noma) realizados de manera descriptiva e ilustrativa (preferible -
mente con una buena riqueza de historia clínica y posibles facto -
res intervinientes, pruebas de imagen y de laboratorio, conductas
tomadas, etc.), refiriéndose al caso en cuestión. Sirven principal-
mente para el propósito de las enfermedades emergentes, por
ejemplo, la asociación de la microcefalia con el virus Zika se plan-
teó después de la notificación de varios casos en la misma región
o, por ejemplo, cuando un paciente presenta una enfermedad que
ya se consideraba erradicada y puede ser un indicio de su reapa -
rición.
Sin embargo, en la mayoría de los casos no se trata de estu -
dios que confieran una causalidad adecuada debido a que muchos
factores pueden haber contribuido al resultado observado.
A veces, cuando se trata de informes sobre los efectos adver -
sos de la utilización de EAA, este tipo de estudios termina sien -
do considerado como un estudio que contamina la base de datos
científicos, porque faltan innumerables piezas del rompecabezas
para estar más seguros de la causalidad. Así pues, se pueden sacar
pocas conclusiones sobre el efecto real de los EAA cuando no se
ha realizado una evaluación antes de su utilización (garantía de
que el resultado no está ya presente), no es el único medicamento
utilizado (polifarmacia con medicamentos que pueden contribuir
al riesgo del resultado), utilización de medicamentos del mercado
paralelo (falsificados, contaminados, subdosis), y por lo tanto se
acerca a una causa científicamente comunicada.
Muchos de ellos, denominados contaminantes, se incluyen
a veces en artículos de revisión narrativa (que por lo general no
contienen una búsqueda sistemática o una evaluación crítica de
las pruebas encontradas) y sumados a varios informes de casos,
tenemos una gran contaminación, publicada en revistas con un
alto factor de impacto y, lamentablemente, termina convirtiéndo -
se en realidad para quienes no tienen ojos atentos y una crítica
científica más aguda.
- Estudios en modelos animales:
No podríamos cerrar la cuestión de los diseños de los estu -
dios sin hablar de los estudios que utilizan modelos distintos de
los modelos humanos para algún tipo de investigación. Según Lu -
na-Filho y Nobre M &Bernardo WM, en la ciencia, la validez exter-
na (es decir, la capacidad de los resultados de ese estudio de ser
extrapolados a una población más allá de la muestra evaluada) no
se puede realizar directamente a partir de la investigación de la -
boratorio, in vitro, animal y de cadáveres, por muy buena que sea
la calidad de las pruebas.
En el caso de los EAA, muchos estudios de revisión de la lite -
ratura, la misma referencia utilizada para discutir los resultados
de los informes de observación/cruzamiento/caso son de estu -
dios que utilizan modelos no humanos y, lamentablemente, vemos
que este craso error científico se comete con bastante frecuencia.
Para la toma de decisiones clínicas, este tipo de estudio es uno de
los peores, porque los efectos (beneficiosos o secundarios) que se
observan en este modelo no significan necesariamente que ocu-
rran de la misma manera en los humanos.
A modo de ejemplo, en un estudio anterior (Long S.F. 1996)
se evaluaron los efectos adversos (cocaína, asociada a la no nan -
drolona y al aumento de la agresividad) del uso de EAA en mo -
delos animales, si extrapolamos las dosis utilizadas en animales
a los seres humanos, éstas equivaldrían al uso de 14 ampollas de
Deca-Durabolin (50 mg/mL) por día. Así pues, es muy evidente
que los efectos adversos se producirían en cualquier especie. Este
estudio, tal vez sin un mínimo de capacidad de validez externa (ex-
trapolación) para los seres humanos, se utilizó como referencia e
Así pues, no es porque una terapia haya demostrado ser efi-
caz o beneficiosa debemos aplicarla a todos (el artículo no es una
regla que deba aplicarse necesariamente), y no porque se haya
utilizado una determinada dosis y duración, debamos seguir este
camino para todos. En palabras del médico y profesor Prof. Dr.
Luís Cláudio Correia, en su curso online MBE (www.medicinaba -
seadaemevidencia.com.br): leer un artículo y valorar la evidencia
es algo diferente a adoptar la evidencia. La MBE no es una medicina
copiada de un artículo, es una decisión individualizada guiada por
el concepto probado en la evidencia científica.
Traduciendo al ámbito de este libro estaría el hecho de que, si
un estudio probara que los EAA son efectivos en la promoción del
aumento de la masa muscular en jóvenes sanos, deberíamos apli-
carla a todos los jóvenes sanos que necesitan aumentar la masa
muscular. Por lo tanto, ¿deberían recibir EAA aquellos que no en -
trenan adecuadamente, que no tienen una dieta adecuada, que no
tienen un sueño y un descanso adecuados, y tendrían el mismo
resultado que aquellos que entrenan, hacen dieta y tienen un sue-
ño y un descanso adecuados? ¿Se beneficiaría un joven sano, pero
con sus niveles de testosterona rayando en lo bajo, del uso de los
EAA para que las concentraciones de testosterona se acerquen a
los límites fisiológicos superiores? ¿Sería que si administráramos
EAA a una persona joven sana con niveles naturales ya ligeramen-
te suprafisiológicos de testosterona, las concentraciones serían
demasiado altas y podrían promover efectos adversos?
En otras palabras, hay que evitar la frecuente confusión en -
tre el nivel de evidencia y el grado de recomendación. Una prue -
ba puede tener una excelente validez interna (relacionada con la
metodología adecuada del estudio, la fiabilidad del trabajo, la au-
sencia de sesgo o error sistemático) con datos verificados como
estadísticamente significativos, pero no necesariamente la signi-
ficación estadística encontrada se traduce o se tiene que traducir
en significado o aplicación clínica. En la tabla 13.2 se presentan
varios estudios que demuestran la eficacia de la testosterona para
aumentar la fuerza y la masa muscular.
223Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
En la tabla 13.2 hemos visto ejemplos de prueba de concep-
to, es decir, que mediante estudios de buena calidad metodológi-
ca, el uso de la testosterona fue eficaz para promover el aumento
de la masa y la fuerza muscular; sin embargo, esto no significa ne-
cesariamente que en todos los casos de hipogonadismo, cuando
hay necesidad de aumentar la masa y la fuerza muscular, deba uti-
lizarse la testosterona. Por ejemplo, el entrenamiento y las dietas
en conjunción con el Citrato de Clomifeno también pueden medir-
se eficazmente en lugar de utilizar la testosterona. Otro ejemplo
sería el uso de la testosterona sólo en dosis bajas, para funciones
distintas de la fuerza y la masa muscular (por ejemplo, la libido, la
función sexual, la fatiga), cuando el individuo ya tiene buena fuer-
za y masa muscular.
Tabla 13.2 Efectos de la reposición de testosterona en hom-
bres hipogonádicos.
Ya se han publicado estudios anteriores (Bhasin S. y otros,
1996; Bhasin S. 2000; Bhasin S. y otros, 2001) sobre el uso de EAA,
de manera controlada, en los que se evalúan las dosis múltiples y
sus efectos en los jóvenes sanos, y se demuestra la eficacia de la
testosterona (EAA) para aumentar la fuerza y la masa muscular.
En un estudio de revisión realizado por Hoffman JR & Rata -
mess NA (2006), los autores observaron la eficacia (beneficios)
del uso de EAA en aumento de la masa magra, aumento de la
sección transversal de los músculos, reducción del porcentaje de
grasa, aumento de la fuerza y la potencia muscular, mejora de la
recuperación entre sesiones de entrenamiento, aumento de la sín-
tesis de proteínas, aumento de la eritropoyesis/hemoglobina/he -
matocrito, aumento de la densidad mineral ósea, aumento de las
reservas de glucógeno muscular, aumento de la lipólisis, mejora de
la transmisión neuronal, reducción del daño muscular, aumento
de la tolerancia al dolor y cambio de comportamiento (mejora de
la agresividad en los deportes de lucha).
Cuando nos enfrentamos a pruebas que no son las mejores
para inferir la causalidad (de cohorte y transversal, principalmen-
te), del uso de EAA, con documentación del uso de dosis exage -
radas, drogas de mercado paralelo, individuos sin evaluación el
seguimiento médico, polifarmacia, el concepto que se trae en
estos estudios para que lo mantengamos es que de esta manera
es/podría ser perjudicial. Es decir, esta combinación de factores,
de hecho, puede ser perjudicial, dada la alta prevalencia y la alta
probabilidad de que la hipótesis de uso y daño sea cierta.
- Principio de complacencia:
Este principio es complementario a la prueba del concepto
descrito anteriormente, y apoya el uso de pruebas científicas in-
directas, de gran calidad metodológica, pero que la población dife-
rente (similar) se obtuvo en la muestra. Esto significa que siempre
se cuestionará la validez externa (capacidad de extrapolación) del
estudio, con la pregunta frecuente de si el concepto observado en
225Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
el estudio puede aplicarse a mi paciente.
Un paciente nunca es igual a otro y nunca es exactamente
igual a la media de las características de la muestra estudiada,
siempre habrá variación, siendo más similar cuanto más diferente
sea la media presentada en el estudio. Por lo tanto, existe la idea
equivocada de que casi el 70-80% de nuestras conductas no tie -
nen evidencia, así que uno puede tomar la conducta según lo que
encuentre. A menudo también se asocia el cuestionamiento sobre
pero este tipo de paciente no fue probado en el estudio, como si
los resultados de la intervención no se ajustaran a otros pacientes
que no sean exactamente los mismos del estudio.
Esto no es cierto, actualmente se estima que cerca del 40%
de las pruebas actuales de comportamientos de salud provienen
de pruebas indirectas. Como ejemplo, podemos citar un estudio
que se realizó en estadounidenses hipertensos, y los datos del es-
tudio (prueba de concepto, gran calidad metodológica) pueden
extrapolarse a los hipertensos brasileños. Otro ejemplo sería un
tratamiento con antibióticos para una determinada infección en
adultos, pero el estudio se realizó en hombres, por lo que no sería
válido extrapolar el concepto a las mujeres adultas.
Este principio no se inventó, pues se observa (en los análisis
de subgrupos, por ejemplo, diferentes edades, diferentes géneros,
diferentes razas, etc.) que un efecto demostrado como resultado
de una droga es homogéneo en diferentes tipos de pacientes. Así
pues, existe una gran tendencia a que el fenómeno o beneficio se
reproduzca en otros tipos de población, excepto cuando existe una
gran razón (lógica o biológica) para que esto no suceda.
Basado en el estudio sobre el análisis estadístico de los efectos
del tratamiento realizado por Schmid C. H. et al. (1998), podemos
decir que los efectos del tratamiento son bastante homogéneos,
tanto en su presencia como en el tamaño del efecto (magnitud),
y hay una tendencia a que los riesgos relativos no cambien en las
diferentes poblaciones. Según el Prof. Dr. Luís Correia:la homoge-
neidad de los riesgos relativos es un fenómeno de la naturaleza que
apoya la extensión de la validez externa de los estudios.
Este tipo de razonamiento también se basa en la farmaco -
logía, en la que se observa que la interacción cualitativa entre el
efecto de la droga y el tipo de paciente es un fenómeno muy poco
frecuente en la medicina, en el que lo más común es la interacción
cuantitativa (resultante de la variación de las dosis y concentra -
ciones). La interacción cualitativa sería una droga que sería bene-
ficiosa en un subgrupo de pacientes y maléfica en otro subgrupo
(la calidad del efecto farmacológico de la droga cambia), y esto
casi nunca ocurre en la medicina si consideramos el mismo resul-
tado en dos análisis diferentes (figura 13.1).
A modo de ejemplo ilustrativo, podemos pensar en un estu-
dio sobre el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, en
el que la edad media de los pacientes del estudio era de 55 años, y
el tratamiento se propuso con niveles de presión superiores a 160
× 100 mmHg. Si mi paciente tiene una presión sanguínea de 150 ×
90 mmHg y una edad de 65 años, ¿hay alguna razón lógica o bio -
lógica por la que no debería obtener el beneficio del tratamiento?
Posiblemente no, porque la edad del estudio era una media, y los
niveles de presión sanguínea más altos se eligieron para que hu -
biera más resultados (los pacientes más graves suelen tener más
resultados, por lo que es más fácil realizar una tabla de 2 × 2 para
calcular el efecto del tratamiento, como el cálculo de la reducción
del riesgo en relación con el absoluto).
Figura 13.1 Validad interna, externa, y extrapolación por el
principio de la complacencia.
227Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
¿Pero hasta qué punto toleraríamos algunas diferencias? Si mi
paciente tuviera ahora 75 años, ¿lo trataría? (Posiblemente sí.) ¿Si
tuviera 85 años? (Tal vez, y piense en reducir la dosis, empezando
con una dosis más baja.) ¿Si tuviera 95 años? (Seguramente pen-
saría de forma rentable, y tal vez no.) ¿Y si tuviera 105 años? (Lo
más probable es que no) Así pues, no hay un límite fijo para la
extrapolación de pruebas indirectas, porque el umbral de validez
externa (extrapolación) varía con cada situación.
Así pues, la decisión relativa a la aplicabilidad de las pruebas
requiere una mayor madurez científica y clínica (porque no se tra-
ta de una evaluación tan objetiva), de modo que no se produzca un
error de conducta, al no aplicar la terapia cuando debería hacerlo
(por ejemplo, este tipo de paciente no se probó en el estudio), o
al extrapolar las pruebas aplicando la terapia cuando no debería
hacerlo (como si fuera cierto en cualquier situación).
Se debe tener cuidado con el llamado trade off - Riesgo/be-
neficio, es decir, en situaciones en las que existe un equilibrio
entre riesgo y beneficio, de modo que, aunque el beneficio pueda
reproducir el riesgo de los efectos adversos, éste aumenta en gran
medida. Siguiendo la misma línea del ejemplo anterior, sería, por
ejemplo, querer tratar a un paciente hipertenso de 95 años con
una presión arterial sólo ligeramente superior al umbral fisiológi-
co, utilizando una dosis máxima de un antihipertensivo.
Un caso en el que lo anterior no se reproduciría (prueba del
concepto y principio de complacencia) sería cuando el objetivo
terapéutico es más bajo, por ejemplo, querer tratar el colesterol
alto de los que no lo tienen. Es decir, el beneficio esperado de un
tratamiento de un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
sería menor, porque el nivel de colesterol del paciente ejemplo es
normal, lo que llamamos una reducción del efecto intrínseco del
tratamiento.
- Aplicación a los EAA:
Si se ha entendido bien lo que se ha leído anteriormente, aho-
ra podemos extrapolar los conocimientos pensando en el uso de
EAA en jóvenes sanos. Así pues, considerando un tratamiento rea-
lizado en estudios (Bhasin S. et al, 1996; Bhasin S. 2000; Bhasin
S. et al, 2001) con jóvenes estadounidenses sanos, evaluando los
resultados de la hipertrofia muscular con múltiples dosis de admi-
nistración de testosterona, ¿no se reproduciría este efecto en los
brasileños?
Si los estudios realizados con pacientes con hepatopatía al -
cohólica (Mendenhall CL, 1984; Mendenhall CL, 1993; Bonkovsky
HL, 1991; Bonkovsky HL, 1991 (a)) no observaron efectos hepa-
totóxicos del uso de 80 mg de
oxandrolona oral (pacientes ya con
deterioro funcional hepático), ¿sería hepatotóxico el uso de 40 mg
de
oxandrolona oral en jóvenes sanos (con funciones fisiológicas
completas)?
Si un estudio (Chung T, et al, 2007) con buena validez in -
terna (aleatorio, controlado con placebo y con evaluación por la
escala JADAD (0-5) de 5, con cálculo de muestra adecuado para
una potencia del 80% en el estudio), realizado con jóvenes esta-
dounidenses sanos, en el que se comparó el uso de Nandrolona
y Testosterona durante 4 semanas, se evaluó la función cardíaca
mediante un ecocardiograma (fracción de eyección del ventrículo
izquierdo), no se observaron efectos adversos en la función y la
morfología cardíaca, ¿se observaría el mismo efecto en hombres
jóvenes de otra nacionalidad?
Y así podríamos discutir varios otros efectos de los EAA que
se han observado en pacientes con alguna enfermedad o demanda,
ya sean efectos beneficiosos o adversos (alteración de los lípidos
plasmáticos, alteración del hematocrito, alteración de las enzimas
hepáticas, alteración morfológica cardíaca, alteración muscular
con hipertrofia, etc.), y posibles extrapolaciones de pruebas in-
directas, que apoyen científicamente el uso de EAA en diferentes
poblaciones, desde los jóvenes hasta los afectados por varias en-
fermedades.
En general, para que una droga se haya liberado para su uso
y permanezca en el mercado, pasa con éxito por la fase preclí -
229Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
nica de los estudios (por ejemplo, modelos fisiológicos, in vitro,
modelos animales), y también por la fase clínica (estudios de la
población humana). La fase clínica de los estudios consta de cua -
tro fases; la primera es para la evaluación de la toxicidad en gru-
pos pequeños; la segunda, aún en grupos pequeños, se amplía a
grupos más grandes para evaluar las dosis terapéuticas; la tercera,
en grupos más grandes, para evaluar los efectos del tratamiento
y compararlos con otros tratamientos similares en el mercado; y,
por último, la cuarta fase, que sigue a la utilización a largo plazo de
una población más grande resultante de múltiples estudios para
investigar los efectos terapéuticos y adversos.
Así pues, los EAA, al igual que cualquier otro medicamento,
que se comercializa desde hace mucho tiempo y ha pasado por las
fases preclínica y clínica, presenta ciertamente un buen nivel de
eficacia y seguridad de uso clínico de esta clase de agente farma-
cológico.
Lamentablemente, los estudios sobre el uso de EAA que se han
llevado a cabo de forma deficiente y que presentan importantes
sesgos (como se ha visto en el punto a de este capítulo, como los
medicamentos de mercado paralelo, la sobredosis y la duración
prolongada, los individuos sin evaluación previa o seguimiento
clínico) se han extrapolado (validez externa) en el razonamiento
clínico y la toma de decisiones, Por supuesto, sin quererlo, porque
los estudios bien realizados (validez interna, prueba de concepto),
con las pruebas de concepto apropiadas, deberían ser de hecho,
los que se extrapolaran para su uso en el razonamiento clínico y la
toma de decisiones.
Corresponde al lector tener su propio juicio, basado en los
conceptos presentados sobre los tipos y la calidad de la evidencia
científica, evaluando también la validez interna y externa de los
estudios sobre el significado y la posibilidad de no razonar consi-
derando el uso de la EAA para fines no terapéuticos
231Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
Otros opinan que el seguimiento médico es una oportunidad
interesante para proporcionar información sobre el uso, el abu -
so, los beneficios y los efectos adversos, lo que proporcionaría un
mejor conocimiento al usuario y, por lo tanto, reduciría potencial-
mente el uso de la sobredosis, el tiempo prolongado, etc.
Así pues, el seguimiento médico podría ser de gran utilidad
para informar a los usuarios, potenciando el uso indebido de EAA.
Otra esfera de acción sería reducir el tratamiento temprano (ade-
más de la orientación) de los posibles efectos secundarios experi-
mentados, que podrían evolucionar hacia resultados más graves a
largo plazo.
El acompañamiento con pruebas de laboratorio puede de -
mostrar objetivamente los posibles efectos indeseables de la utili-
zación de losEAA, por ejemplo:
1) Perfil hematológico: como uno de los efectos terapéuti -
cos de los EAA es aumentar la producción de glóbulos rojos, con
el fin de tratar algunas anemias, el uso excesivo puede aumentar
demasiado esta producción, elevando el hematocrito y colaboran-
do a una poliglobulia (aumento de glóbulos) y posible aumento de
la viscosidad de la sangre. Las alteraciones importantes de la fun-
ción hepática pueden contribuir a alteraciones en el coagulogra -
ma (que también debe solicitarse), promoviendo un mayor riesgo
de diversos eventos hemorrágicos o trombóticos.
2) Perfil glicémico: Muchos usuarios hacen un uso prolon-
gado de dietas hipercalóricas y por lo tanto hiperglucémicas, y en
muchos casos, para batir las calorías/batir los macros, termi-
nan utilizando carbohidratos simples en los agujeros de la dieta
con dulces, helados, pastas, etc. Éstos pueden tener altos niveles
de insulina (cuando ya no la usan exógenamente), con posible al -
teración de la hemoglobina glicada y la glicemia en ayunas.
3) Perfil lipídico: Como hemos visto, muchos EAA pueden
alterar los niveles de HDL (mejora en el transporte inverso del
colesterol), y sumado a lo anterior, en las dietas hipercalóricas
(hiperglicídicas e hiperlipídicas), los usuarios de EAA pueden ex -
perimentar dislipidemias. La evaluación de las apolipoproteínas
también es interesante.
4) Función hepática: cuando se utilizan EAA orales (espe -
cialmente 17-alfa-alquilados), los inyectables de alta dosis (espe-
cialmente cuando las drogas provienen del mercado paralelo con
potenciales contaminantes), pueden promover la sobrecarga he -
pática, y más raramente una hepatitis medicamentosa.
5) Función renal: La excreción de la mayoría de los EAA es
renal, y cuando asociamos dosis elevadas de proteínas (por enci -
ma de 5 g/kg), fármacos del mercado paralelo (con posibles conta-
minantes) y dosis elevadas de EAA, pueden promover la sobrecar-
ga renal y, por tanto, un posible cambio de la función.
6) Electrolitos: por ejemplo, el sodio, el potasio, el calcio, en-
tre otros, a menudo el uso de diuréticos, para reducir el efecto de
retención de agua de la aromatización de la testosterona, o en fa -
ses de definición para competencia.
7) Marcadores de inflamación: como la homocisteína, la
PCR ultrasensible y el VHS, justificado por el patrón dietético con
exceso de calorías (incluidos a veces los carbohidratos refinados y
el exceso de grasa saturada de la gran cantidad de carne ingerida)
con el objetivo de aumentar el peso asociado a las deficiencias de
micronutrientes (fitoquímicos, vitaminas, minerales).
8) Perfil hormonal: incluyendo testosterona libre y total,
SHBG, LH, FSH, estradiol, prolactina, TSH, T4 libre, cortisol, DHEA,
DHEA-S, entre otros. Independientemente de la fase del ciclo, se
espera que un perfil hormonal (por ejemplo, la inhibición de gona-
dotropinas y el alto nivel de estradiol durante el ciclo; y la testoste-
rona total y libre, la SHBG baja después del ciclo) se vea potencial-
233Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
mente alterado, y para entender los síntomas (si se presentan), el
perfil hormonal más específico ayuda al profesional a entender lo
que está sucediendo.
9) Otros: dependiendo de la suplementación utilizada del per-
fil dietético (a veces debido al volumen de alimentos, las frutas,
verduras y hortalizas no se consumen como deberían), podemos
razonar las deficiencias específicas de vitaminas y minerales.
Exámenes morfológicos y funcionales también pueden en -
trar en el ámbito de la evaluación, el diagnóstico y la vigilancia del
usuario de EAA, por ejemplo:
I) Cardiológicos:
- Ecocardiograma: El examen morfológico del corazón se
justifica porque uniendo las adaptaciones cardíacas crónicas del
entrenamiento de fuerza (que se deben a un aumento de la pos -
carga, es decir, hay hipertrofia de las paredes y del tabique miocár-
dico por el bombeo necesario bajo sobrecarga de presión debido
a la contracción vascular periférica por contracción muscular) con
el uso de AEA y con una disposición previa (familiar / genética),
podemos encontrar una hipertrofia cardíaca patológica.
- Test ergométrico (TE)/Test de esfuerzo cardiopulmonar
(TECP): justificado en primer lugar por lo dicho en el punto ante-
rior (hipertrofia cardíaca) y la posible alteración de la conducción
cardíaca la respuesta funcional al esfuerzo (cambios de presión,
cambios en la conducción eléctrica cardíaca). Otra razón es el muy
rápido aumento de peso que se produce con algunos, y así diferen-
ciar si la fatiga la falta de aire o la fatiga en los esfuerzos aeróbicos
no se debe a ninguna causa cardíaca o respiratoria. Muchos fisico-
culturistas en las fases de aumento de peso terminan evitando los
ejercicios aeróbicos, y parte de ellos tienen un mal acondiciona-
miento cardiovascular, lo que podría ser un factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedades cardíacas (la predisposición al infarto
agudo de miocardio).
- M.A.P.A/HOLTER: justificado si el examen físico (ecocardio-
grama, TE, TECP) muestra cambios en la presión sanguínea (sistó-
lica y/o diastólica) o en el ritmo cardíaco. Los síntomas específicos
investigados por una buena anamnesis clínica también pueden ser
guías para el razonamiento y la posible solicitud de una mejor in-
vestigación del comportamiento cardiovascular durante el día a
día del usuario de EAA.
II) Otros exámenes de imagen:
La ecografía del abdomen total, incluidos los riñones y el trac-
to urinario, puede ser un examen a considerar, justificado por las
frecuentes quejas de gases, distensión abdominal (posiblemente
debido a una dieta inadecuada o excesiva), para evaluar la posible
visceromegalia debida al uso de GH e insulina. Otro factor son las
quejas de despertarse para orinar con frecuencia y el deseo cons-
tante de orinar, por supuesto, posiblemente relacionado con la in-
gestión de un volumen a menudo elevado de líquido (ya sea por
agua o por múltiples shakes a lo largo del día), pero en algunos
casos puede ser necesario un diagnóstico diferencial de exclusión.
El hemangioma (proliferación/malla de microvasos) del hí -
gado, los quistes renales y la esteatosis hepática (resultante de la
dieta hiperlipídica e hiperglucosa) no son hallazgos infrecuentes
en la población general, por lo que también terminan siendo fre -
cuentes en los usuarios de EAA.
En los usuarios mayores (más de 40 años) y con una larga
historia de uso continuo o intermitente de EAA a lo largo de la
vida, por edad (lo que estaría así indicado para cualquier hombre,
junto con la evaluación urológica clínica incluyendo anamnesis y
tacto rectal) y el uso de EAA, también se puede pensar en una eco-
grafía de la próstata a través del abdomen para evaluar el volumen
residual de la vejiga (vejiga - sumado a las molestias urinarias) y
235Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
el volumen de la próstata. A diferencia de lo que se pensó duran -
te mucho tiempo, cuando la comprensión de la interacción entre
la testosterona y la próstata era todavía rudimentaria, un mayor
volumen de andrógenos circulantes, por el mecanismo de satura-
ción, no promueve una influencia significativa en la próstata para
aumentar el volumen, aumentar el PSA (antígeno prostático espe-
cífico) y aumentar el riesgo de cáncer. Además, esta no asociación
con el daño tiene una fuerte evidencia científica, consonante en di-
ferentes estudios de alta calidad (Khera M. et al, 2014; Krakowsky
Y. et al, 2017; Elliot J. et al, 2017; Boyle P. et al, 2016).
Se puede pensar en la ecografía de la tiroides cuando se ob-
serva cambio clínico de volumen a través de la palpación en el
examen físico, como diagnóstico diferencial de fatiga y pérdida de
pelo (que también puede ser promovido por los EAA), la histo -
ria familiar, el uso exógeno en cantidades elevadas de T3/T4 o la
alteración de marcadores de laboratorio específicos (TSH, T3, T3
inversa, T4, T4 libre de T4, anticuerpo antiperoxidasa, anticuerpo
antitireoglobulina). En la población general es común encontrar
quistes y nódulos sin repercusiones clínicas.
La ecografía testicular también puede considerarse cuando
hay queja de una reducción del volumen testicular de la eyacula-
ción, cuando se detecte una reducción del volumen testicular en el
examen físico del usuario de EAA, cuando se queje de la incapaci-
dad de generar un embarazo o cuando se queje de una alteración
del espermograma (cuantitativa y/o cualitativa).
Otros exámenes, como la tomografía computarizada y la re-
sonancia magnética son exámenes en los que se puede pensar, si
es necesario, cuando los exámenes clínicos, de laboratorio o más
sencillos presentan alteraciones.
d) Riesgo y causalidad de los EAA
El modelo de estudio ideal para evaluar CAUSA > CONSE -
CUENCIA (es decir, para la evaluación de la causalidad) sería
un ensayo aleatorio, controlado con placebo y de dosis múltiples
(evaluación de dosis-respuesta) con evaluaciones periódicas y se-
guimiento a largo plazo (muchos años). También sería necesario
tener en cuenta que los diferentes factores entre los usuarios y
los controles se han cartografiado y son homogéneos entre los
controles y los usuarios (entrenamiento, pautas dietéticas, sueño
y descanso, uso de drogas accesorias, otros factores del estilo de
vida). La figura 13.2 muestra más claramente cómo sería un mo-
delo ideal para estudiar el uso del EAA.
Sin embargo, este modelo de estudio considerado ideal no
existe en la literatura científica actual, donde la mayoría de los
buenos estudios de diseño y control (controlados al azar) son de
corta duración (la mayoría hasta 16 semanas).
Figura 13.2 Consideraciones sobre el modelo ideal de estu-
dio del uso de EAA.
Así pues, el verdadero cálculo del riesgo (relativo al absolu-
to) que debería implicar los resultados presentes en los controles
y los usuarios (muerte, eventos cardiovasculares, neoplasias, etc.)
para componer un cuadro de 2 × 2 se ve perjudicado. Es decir, para
saber cuál es el riesgo o cuánto aumenta el riesgo de utilizar
EAA, es necesario contar con estudios bien realizados con puntos
237Esteroides Anabólico - Androgénicos | Conceptos fundamentales
finales. Por lo tanto, la mejor idea que tenemos en este momento
sobre los riesgos asociados con el uso de EAA sería decir que es
desconocida. Según Fletcher RH (2014), para que un factor de
riesgo tenga influencia clínica, tendría que aumentar los perfiles
de riesgo en 200 veces, y tal vez ésta sea una de las razones por las
que observamos un gran uso asociado a bajos niveles de efectos
adversos graves (Franke WW, 1997; Bahrke MS, 2004).
Los estudios que presentan un largo tiempo de seguimiento
(estudios de cohorte), necesarios para la aparición de resultados
de largo tiempo de evolución, también tienen muchos factores de
confusión asociados (diferentes ciclos de EAA, drogas de mercado
paralelo, con diferentes drogas asociadas, para diferentes perío -
dos previos de uso a lo largo de la vida, sin una evaluación adecua-
da antes del comienzo del uso para la certeza de la ausencia del
resultado antes de la intervención).
Como posibilidad, pero no como condición necesaria (es de -
cir, no se trata de un checklistque, si se completa lo incompleto,
diga sí o no o certeza), es válido examinar los criterios de cau-
salidad propuestos por Sir Austin Bradford Hill en 1965 (Luiz RR,
2002), a fin de poder razonar sobre la causalidad y el uso de EAA:
- Fuerza de asociación: Cuanto más se aleje del valor de nu-
lidad, más fuerte será la asociación y más posibilidades de ser cau-
sa cuando se compara con una asociación débil. Es más probable
que las asociaciones débiles se deban a un sesgo, por el contrario,
cuando la asociación es fuerte algunos sesgos serían más eviden -
tes.
- Consistencia: los hallazgos son consistentes en varios estu-
dios y en diferentes poblaciones estudiadas, esto refuerza la hipó-
tesis de la causalidad.
- Especificidad: cuando una causa es específica de un efecto
particular. Así pues, cuando se introduce un factor de riesgo, se
produce el efecto, y cuando se elimina este factor, el efecto no se
produce.
- Temporalidad: una causa debe necesariamente preceder a
la aparición del efecto. Por lo tanto, los estudios transversales, re-
trospectivos o sin evaluación previa de la exposición a los factores
de riesgo tienen poco valor para predecir la causalidad.
- Gradiente biológico: cuando se presenta una curva do -
sis-respuesta, es decir, cuanto mayor sea la dosis mayor será el
nivel de exposición, mayor será el efecto/resultado final, y esto re-
fuerza la posibilidad causal.
- Plausibilidad: cuando el efecto observado es plausible se
puede evaluar con los conocimientos actuales. Vale la pena recor-
dar que en este criterio podemos tener un desconocimiento del
mecanismo real en la actualidad (incluso teniendo estudios), y
por lo tanto tendríamos menos certeza para la interpretación de
la causalidad.
- Coherencia: Este criterio sólo puede cumplirse cuando la
asociación encontrada tiene sentido y no entra en conflicto con los
conocimientos actuales sobre la historia natural de la enfermedad
y la biología de la misma (combina los criterios de coherencia y
plausibilidad biológica).
- Evidencia experimental: El poder de los experimentos
para evaluar la posible causalidad es bien conocido, sin embargo,
estos estudios apenas involucran a las poblaciones humanas (es -
pecialmente por razones éticas), estando restringidos por la inca-
pacidad de la validez externa de estos experimentos en diferentes
modelos.
- Analogía: Una simple analogía puede reforzar la fuerza cau-
sal; por ejemplo, si una determinada droga causa un efecto, otras
drogas que tienen mecanismos de acción similares pueden pro
mover los mismos efectos.
Sería muy válido y sumamente interesante contar con estu -
dios con usuarios de la EAA durante un período prolongado, en
los que podríamos aplicar los conceptos anteriores sobre la cau -
salidad. Pero, como se ha dicho, y aunque el criterio de causalidad
podría ayudar, la mayoría de los estudios presentan numerosos
factores de confusión, que terminan haciendo imposible una infe-
rencia causal con precisión.
En el caso de otros diseños de estudio, como los informes de
casos y las series de casos, es importante ser consciente de la ne -
cesidad de hacer ciertas preguntas para que se pueda pensar me-
jor una hipótesis (recuerde que estos diseños no son adecuados
para la causalidad). Entre ellas tenemos:
1)¿Quién era el paciente antes del uso de EAA? (antecedentes
personales y familiares, exámenes que demuestren la ausencia del
resultado antes de la exposición);
2)¿Cuál es el origen de la droga? (porque puede que sólo vea-
mos el efecto de la dosis alta, en casos de sobredosis, y luego el
efecto de algún contaminante);
3)¿La cantidad fue informada, medida o está cerca de la mo -
deradamente suprafisiológica? (los estudios con informes de uso
pueden ser inexactos por sesgo de memoria; medidos, porque los
estudios que compararon los informes con la evaluación de labo -
ratorio, encontraron diferencias en los EAA informados y los me -
tabolitos encontrados, potencialmente debido a la adulteración
de drogas de mercado paralelo; es obvio que las dosis exageradas,
por sí mismas, por la característica de la curva U de la testos-
terona, ciertamente generarían efectos indeseados, y estaríamos
viendo sólo un efecto de la dosis utilizada);
4)¿Fue el EAA la única droga utilizada? ¿Se realizó una prueba
240Dr Lucas Caseri Câmara
toxicológica? (Yo diría que esto sería casi imposible de hacer, ya
que los EAA casi nunca se utilizan sin otras drogas asociadas, per-
diendo así la evaluación de lo que causó exactamente el efecto ob-
servado; las pruebas toxicológicas identificarían la contaminación
por metales pesados y drogas ilícitas que estaría potencialmente
vinculada al resultado del efecto observado);
5)¿Cuál es el tiempo de uso? (Muchos utilizan los EAA en do-
sis elevadas y de forma continua durante muchos años seguidos,
lo que sería inapropiado, como hemos visto; además, un usuario
de EAA que sólo haya realizado un ciclo de 8 semanas a lo largo de
su vida no sería comparable con otro usuario de EAA hace 10 años
con 4 ciclos al año).
Consideraciones finales:
Como se indica al principio de este capítulo, se reitera la im -
portancia de un conocimiento mínimo de MBE, que serán aplica -
dos en el ámbito de la utilización de EAA abordada en diferentes
tipos de estudios científicos. Tenemos que ausencia de evidencia,
no es evidencia de ausencia, es decir, si no hay todavía un volu-
men adecuado de estudios de buena calidad para inferir la cau -
salidad en diversos aspectos del uso de los EAA, no hay garantía
de que no se produzcan eventos adversos, ni se puede abogar con
certeza espartana por la inexorabilidad del evento de estos efec -
tos no deseados. Corresponde, pues, al lector el sentido común y
el impulso para comprender más profundamente estos conceptos,
con el objetivo, como se ha dicho, de separar la paja del trigo al
entrar en la discusión de un tema considerado bastante contro -
vertido y con opiniones a menudo visceralizadas, de modo que, en
posesión de una buena ciencia, pueda cuestionar el razonamiento
sobre cualquier asunto que el tema abarque.